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离婚协议书模板免费13篇

文章来源:网友投稿 时间:2022-08-31 18:45:05

离婚协议书模板免费13篇

离婚协议书模板免费篇1

男方:__________________

女方:__________________

双方于______年______月认识,于______年______月______日在______登记结婚,婚后于______年______月______日生育一儿子(女儿),名______.现夫妻感情已经完全破裂,没有和好可能,经双方协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

1、男女双方自愿离婚

2、子女抚养、抚养费及探望权

儿子(女儿)______由女方抚养,随同女方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责,男方应于______年______月______日前一次性支付______元给女方作为女儿的抚养费。

在不影响孩子学习、生活的情况下,男方可随时探望女方抚养的孩子。

3、夫妻共同财产的处理

(1)存款:双方名下现有银行存款共______元,双方各分一半,为______元。分配方式:各自名下的存款保持不变,但男方女方应于______年______月______日前一次性支付______元给女方男方。

(2)房屋:夫妻共同所有的,位于__________________的房地产所有权归方所有。

(3)其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有(附清单)

4、债权与债务的处理

双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债务,任何一方如对外负有债务的,由负债方自行承担。(______方于______年______月______日向______所借债务由______方自行承担。)

5、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任

双方确认夫妻共同财产在上述第三条已作出明确列明。除上述房屋、家具、家电及银行存款外,并无其他财产,任何一方应保证以上所列婚内全部共同财产的真实性。

6、经济帮助及精神赔偿

因女方生活困难,男方同意一次性支付补偿经济帮助金______元给女方。鉴于男方要求离婚的原因,男方应一次性补偿女方精神损害费______元。上述男方应支付的款项,均应于______年______月______日前支付完毕。

本协议一式三份,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

男方:(签名)__________________

女方:(签名)__________________

日期:______年______月______日

离婚协议书模板免费篇2

男方:___(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

女方:___(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址、联系电话)

两方经过充分考虑、协商,现就离婚问题达成协议如下(简述两方离婚的原因):

一、两方在感情上已经完全破裂,没有和好的可能。因此,两方均同意解除婚姻关系(两方是否自愿离婚的意思表示)。

二、明确子女的抚养归属权及抚养费(含生活费、教育费、医疗费等)的负担,并写明给付上述费用的具体时间、方式。在抚养费条款之后,还应当就非直接抚养一方对子女的探望权作出时间、地点等明确具体的约定;

三、夫妻共同财产的分割(含房产、物业、电器、家具、通讯设备、交通工具、现金存款、有价证券、股权等);

四、对债权债务的处理(对夫妻关系存续期间共同的债权、债务的享有和承担的具体处理)。

男方:___ 女方:___

____年__月__日 ____年__月__日

离婚协议书模板免费篇3

男方:__________________

女方:__________________

男方与女方在______年______月______日在______民政局登记结婚,婚后于______年______月______日生育子/女,名字为______,现因婚后性格等问题致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

1、双方自愿离婚

2、子女的抚养权、探视权及抚养费

(1)子女的抚养权归男方所有,女方在协议生效后的不得反悔,

(2)女方有每周两次的探视权,具体时间已子女合适的时间为准,男方负责通知女方。女方可带子女出去游玩或其他,但保证外出后______点之前必须带子女回到男方住处。女方保证子女的人身安全不受威胁,未尽到监护义务导致子女人身损害的,由女方承担全部损害费用,包括但不限于医疗费、住宿费、营养费等。

(3)抚养费由男方全部负责。

3、离婚财产分配

(1)婚前各自名下的财产归各自所有,婚后财产(包括但不限于现金、股票、期货、房产等)归男方所有,女方可取走己方的私人物品。

女方不得以其他原因为由否定该协议的财产分配方式。

(2)如在女方名下的财产,在本协议生效之日起3日内进行转账,转到男方账户。

(3)女方在该协议生效之前或之后对夫妻共同财产进行转移的,女方有义务追回该财产,如不能追回该转移财产,则按该转移的财产的价值折算成人民币补偿给男方,如需要鉴定费用或其它任何费用,由女方承担。

(4)男方在恋爱关系期间或婚姻关系存续期间对女方的赠与,男方可视情况决定是否要求返回。

4、离婚债务处理

夫妻共同债务由双方共同承担,但一方以自己名义所负债务,另一方不知情或明确表示不同意的该债务不得认定为夫妻共同债务。如双方所欠债务有协议按协议处理,如无则各按50%承担。

5、违约责任

(1)女方违反离婚协议的任何一条,视为女方违约,能明确计算损失的以该损失为赔偿数额,如不能确定赔偿违约金人民币______元

(2)如果双方未最终到民政局办理自愿离婚手续的,该协议第三条和第四条视为夫妻双方对夫妻存续期间共同财产的约定,该约定同样有效。

6、协议生效时间的约定

本协议一式三份,效力相同,自双方签字或盖章之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

7、其他未尽事宜

双方可再协商处理,协商不成,可就本协议及后续协议内容任何一方均可向协议签订地人民法院起诉。

男方:__________________

女方:__________________

______年______月______日

离婚协议书模板免费篇4

男方:______,男,汉族,____年____月____日生,住______,身份证号______________。

女方:______,女,汉族,____年____月____日生,住______,身份证号______________。

双方于____年__月__日在____县民政局登记结婚(____结字第____),双方婚后未生育子女。

因双方婚前缺乏了解,婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情,现已无法共同生活,夫妻感情完全破裂无和好可能,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

1、男方__与女方__自愿解除婚姻关系,双方自愿签订本离婚协议。

2、财产分割

(1)双方认可婚后个人随身物品归个人所有,个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品;

(2)双方各自名下的财产,包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等,归各自所有;

(3)双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务,双方各自名下的债权由债权人本人享有权利,债务由债务人本人承担责任。

3、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况,也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。

4、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担赔偿金五万元。

5、双方确认签订本协议时,均为完全民事行为能力人,无智力及精神异常,意思表示真实、合法、有效,能够自行处分自己的行为和财产。

6、双方对该协议书的`字词义非常清楚,双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容,愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

7、本协议一式____份,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关一份,具有同等法律效力。本协议中的财产分割内容,自双方签字时即生效,不以离婚登记手续办理的最终完成为生效前提。

8、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院提起诉讼。

9、双方确认本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写无效。

男方:__________

______年___月___日

女方:__________

______年___月___日

离婚协议书模板免费篇5

男方:______,男,汉族,____年____月____日生,住______,身份证号______________。

女方:______,女,汉族,____年____月____日生,住______,身份证号______________。

双方于____年__月__日在____县民政局登记结婚(____结字第____),双方婚后未生育子女。

因双方婚前缺乏了解,婚后性格不合未建立起良好的夫妻感情,现已无法共同生活,夫妻感情完全破裂无和好可能,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

1、男方__与女方__自愿解除婚姻关系,双方自愿签订本离婚协议。

2、财产分割

(1)双方认可婚后个人随身物品归个人所有,个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品;

(2)双方各自名下的财产,包括但不限于存款、工资收入、住房公积金等,归各自所有;

(3)双方确认在婚姻关系存续期间没有发生任何共同债权债务,双方各自名下的债权由债权人本人享有权利,债务由债务人本人承担责任。

3、双方确认各自不存在生活困难需要帮助的情况,也无需对方进行任何精神赔偿或补偿。

4、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向任何第三方泄漏另一方的个人隐私,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担赔偿金五万元。

5、双方确认签订本协议时,均为完全民事行为能力人,无智力及精神异常,意思表示真实、合法、有效,能够自行处分自己的行为和财产。

6、双方对该协议书的字词义非常清楚,双方明确知悉并理解该协议的权利义务内容,愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

7、本协议一式____份,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关一份,具有同等法律效力。本协议中的财产分割内容,自双方签字时即生效,不以离婚登记手续办理的最终完成为生效前提。

8、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院提起诉讼。

9、双方确认本协议约定内容均采用打印文本,除签字部分外,涂改、书写无效。

男方:__________

______年___月___日

女方:__________

______年___月___日

离婚协议书模板免费篇6

男方,___,1969年_月27日出生,民族:汉族,工作单位:安徽______公司,现住址:安徽省___路___号。

女方:___,_年_月17日出生,民族:汉族,工作单位:安徽省___市______,现住址:安徽省池州市___街___号。

双方于__年__月__日登记结婚,现因感情不和等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

一、男方___与女方___自愿离婚。

二、子女的抚养:

双方于1996年9月16日生育有一女儿,取名:__,离婚后女儿随女方直接抚养生活,由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)2000元,在每月10号前付清,直到孩子独立生活止。

三、夫妻共同财产的分割:

1、房产:女方单位一套房子归女方所有。

2、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。自愿离婚协议书四、其他协议事项:无

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方签名:____________

______年______月______日

女方签名:____________

______年______月______日

离婚协议书模板免费篇7

协议人(男方)________________身份证号码:____________________________

协议人(女方)________________身份证号码:____________________________

协议人________________向双方于__________年________月______日在________________________办理结婚登记手续,结婚证号为:____________________________.现因感情不和等原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依我国《婚姻法》的规定达成如下协议:

1、____________与____________自愿离婚。

2、子女的抚养

(1)双方于__________年________月______日生育一女儿,取名:____,于__________年________月______日生育一儿子,取名:____.离婚后儿子及女儿随男方直接抚养生活。

(2)男方独自承担儿子及女儿的全部抚养费(包括生活费、教育费及医疗费)

(3)女方在离婚后每星期可以探望儿子及女儿两次,可以带儿子及女儿去玩耍,每次带儿子及女儿去玩耍不超过一天,于当天晚上22点前由男方接回或女方送回男方住处。但每年假期时女方可以连续一周与儿子及女儿一起居住及玩耍。如临时或春节等节假日探望的,女方可提前与男方协商,双方按协商结果另行安排探望及随同玩耍。儿子或女儿年满十周岁时,假期随男方或女方一起生活由儿子或女儿决定。

(4)女方每次探望小孩及要求小孩随同玩耍时,男方必须无条件的配合,不许设置其他任何条件拒绝女方探望。如男方拒绝女方探望达三次以上(包含三次)的,小孩抚养权变可更为由女方直接抚养生活,由此产生的诉讼费、律师费、公告费、公证费、差旅费等全部费用由男方承担。

(5)离婚后如男方有对儿子或女儿虐 待等行为的,或男方经济状况恶化致使抚养儿子及女儿的生活困难的,小孩抚养权变更为由女方抚养。

3、夫妻共同财产的分割

(1)双方各自名下或使用的其它私人财产(如通迅工具、交通工具、首饰、衣服等)归各自所有,双方各自名下的存款归各自所有。

(2)婚姻期间所购买的家具、电器全部归男方所有,由男方全权处置。

(3)债权与债务:婚姻期间,双方没有共同的债权。双方婚姻期间各自产生的借款及其他的债务,各自独自偿还。如因各自的债务造成对方损失的,受损失方可以向对方追偿。

4、其他

本协议履行过程中,如有任何争议的,交由女方所在地的人民法院依法审理。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

男方(签章):________________女方(签章):________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

离婚协议书模板免费篇8

甲方:_____________,男,_____________年_____________月_____________日出生,现住_____________。身份证号码:__________________________

乙方:_____________,女,_____________年_____________月_____________日出生,现住_____________。身份证号码:__________________________

甲、乙双方于_____________年_____________月_____________日在_____________民政局(婚姻登记所)登记结婚,现因__________________________,双方感情却已破裂,无法继续共同生活且没有和好可能,故双方向婚姻登记机关申请离婚。经双方充分协商后,就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下:

一、位于_____________的房产(建筑面积:_____________平方米)是甲方婚前购买,离婚后归甲方所有,房产内全部家电、家私也归甲方所有。乙方自离婚登记之日起一周内搬出。

二、甲、乙双方的婚生子女_____________归甲方抚养,乙方每月给_____________生活、教育费_____________元,直至_____________有独立生活能力为止。

三、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有银行存款_____________,_____________公司股票(价值_____________),离婚后全部归乙方所有。

四、甲、乙双方夫妻关系存续期间,有_____________元人民币的欠款,离婚后该债务全部由乙方负责清偿。

五、本《离婚协议书》一式叁份,甲、乙双方,婚姻登记机关各持一份,具有同等法律效力,自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

六、夫妻无共同债权及债务。

七、儿子_____________由女方抚养,由男方每月给付抚养费(包括生活费、教育费、医疗费)_____________元,在每月_____________号前付清,直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。

八、_____________可在每月的第一个星期六早上八点接儿子到其居住地,于星期日早上九点送回_____________居住地。如临时或春节探望,可提前一天与_____________协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

本协议一式叁份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方签字:__________________________

女方签字:__________________________

_____________年_____________月_____________日

离婚协议书模板免费篇9

男方:________年龄:________民族:________职业:________身份证号码:________________住址:________________

女方:________年龄:________民族:________职业:________身份证号码:________________住址:________________

男女双方经商定,达成以下自愿离婚协议:

1、双方自愿离婚

男方_____与女方_____于_____年_____月_____日在_____人民政府民政部门登记结婚。现因夫妻感情彻底破裂,双方自愿离婚。

2、离婚后子女抚养问题

(1)双方婚生子女_____由_____方抚养,_____方每月_____日前向_____方支付子女生活费计____元人民币,直至其_____岁。

(2)子女大学毕业之前的教育费、医疗费由双方平均分摊,非监护方应在见相关票据后_____日内支付,但不排除紧急情况下非监护方的垫付责任。

(3)如果子女对外侵权并承担赔偿责任,由双方平均分摊。

(4)非监护方探视子女的具体方式为:_____。

3、夫妻共同财产及分割

(1)夫妻共同财产明细(单物或份额价值在___元以上者)如下:__________

(2)如果一方持有、控制的夫妻共同财产(单物或份额价值在___元以上者)未在上款列明,一经发现,另一方有权分得该财产的_____%。

(3)夫妻共同债务如下:__________

(4)夫妻共同财产分割如下

以下财产归女方所有:__________

以下财产归男方所有:__________

其他特别约定:__________

(5)夫妻共同债务承担

4、本自愿离婚协议书一经双方签订即合法成立,经婚姻登记机关登记即具有法律效力。

5、上述自愿离婚协议书事项,双方保证切实履行。因子女生活费、教育费、医疗费、对外赔偿等,延迟支付的一方应按日向全部垫付一方支付未支付金额千分之六的延期违约金。子女监护方阻止非监护方探视或不提供探视机会的,非监护方有权取得监护权,有权要求另一方支付精神损失赔偿金,精神损失赔偿金金额为监护方违约行为发生时的上年度全部收入。

男方:__________(签字)女方:__________(签字)

_____年_____月_____日_____年_____月_____日

(本自愿离婚协议书一式___份,当事人双方各执___份,交婚姻登记机关或人民法院存档备案___份)

离婚协议书模板免费篇10

甲方(男方):______________

乙方(女方):______________

协议双方于______年______月______日,在______办理登记结婚手续,结婚证号码:______。因双方性格不合无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,现双方经协商达成如下离婚协议:

1、男女双方自愿离婚。

2、在婚姻期间生有一子/女(______年______月______日)由女方/男方抚养,男方/女方每个月支付小孩子抚养费______元;

3、男方/女方一次性补偿给付女方/男方____________元;

4、男方/女方每月享有至少一次探视权,具体时间和方式由双方另行协商确定;

5、在婚姻关系存续期间男女双方的夫妻共同财产包括:公司一处(位于______),轿车一台(车牌号______),房产一处(位于______,面积______平方米),以上财产的债权债务由男女双方共同享有和承担。

6,双方无共同存款;

7、男女双方在婚姻关系存续期间,双方各自对外的债权、债务,离婚后由各自享有或承担。

8、男女双方清楚知道虽协议书已经对夫妻财产分割问题作出处理,但债权人仍有权就夫妻双方共同债务向男女双方主张权利,一方就共同债务承担连带清偿责任。

9、本协议的男女双方自愿签订,对男女双方具有法律约束力,违约方应承担相应的法律责任。

我们自愿离婚,双方均具有完全民事行为能力。完全同意本协议的各项安排,亦无其他不同意见。

本协议一式三份,男女双方各执一份。婚姻登记机关存档一份。

本协议由男女双方签字,自取得《离婚证》之日起生效。

甲方:______乙方:______

____________年____月____日

离婚协议书模板免费篇11

男方:____________身份证号码:______________________________

女方:____________身份证号码:______________________________

本离婚协议签订于__________年________月_______日,签订本协议的双方为(以下简称“男方”)及(以下简称“女方”)。

鉴于以下情况:

1、协议双方已于_____年_____月_____日在中国登记为合法夫妇。并且双方未生育子女。

2、协议双方在此表示,对双方因婚姻关系而发生的全部共同财产、收入、资产及负债的相关信息均已完全了解。

3、经过友好协商,双方对于婚姻存续期间的财产分割以及离婚后各自权利、义务分配达成一致。

为了维护双方的合法权利,双方根据中华人民共和国婚姻法及相关法律法规达成如下协议:

1、离婚及财产分割

(1)双方由于夫妻感情破裂而均同意离婚。

(2)在本协议签订后,双方同意准备好必备的材料文件,向相关的政府民政部门办理离婚登记手续。

(3)夫妻双方经过协商,对于财产分割达成一致协议(参见附件一)。

2、退休金、保险金、养老金、继承权的免除

协议任何一方放弃对另一方离婚后的任何或全部有关生活扶助费的请求权。双方并确认离婚后另一方养老金、保险、或者其他类似属于另一方的福利属于私人财产。双方将放弃离婚后对于另一方养老金、保险、或者其他类似属于另一方福利的请求权。

同时离婚后双方放弃对于对方的继承权。

3、先前及将来的负债及缴付

协议双方同意他或她没有并不应当承担另一方以其自己名义承担的负债、义务或其他职责,也没有也不应当承担另一方自身应当承担的合法义务。

除非本协议有其他例外规定,协议双方同意并且担保他或她不存在任何可能导致另一方资产受到损失的负债或义务。协议任何一方将免除或保证另一方不受到任何因违反本协议而导致另一方所应当承担的义务或支出。

4、将来所有权及义务

任何一方对现在处于其完全所有、占有的不动产或者个人财产,应当独立于另一方,并归其自己所有,另一方不得对对方所有的财产提起确认之诉、给付之诉和形成之诉等诉讼。上述财产包括并不限于动产、不动产、以及银行帐户中的金钱、股票、债券、合伙受益及所有其他投资或证券所得受益。

5、免责条款

除非本协议有其他规定,协议双方同意放弃并且永久放弃其现在对另一方所享有的一切诉请或者其他权利。

6、法律费用

在双方离婚诉讼过程中,若任何一方聘请法律顾问的,该费用应当由聘用方独自承担。但若因任何一方违反本协议约定而导致诉讼的,诉讼相关费由违约方承担。

7、副本

本协议一式2份,各份都作为协议的原本。

8、协议生效

本协议自双方签订之日起成立,自双方离婚生效之日起生效。

作为上述证明,协议双方签署本协议的两份原件,每份都应当视为本协议的原件,最先签署份原件的日期作为本协议签署日期。

男方:________________________女方:_________________________

___________年_______月_______日__________年________月_______日

离婚协议书模板免费篇12

男方:_______________

女方:_______________

男方与女方现因夫妻感情彻底破裂自愿离婚,经双方商定,对有关事项达成以下协议:

一、双方婚生女_____由男方抚养,女方每月_____日前支付共计____元人民币抚养费。

女方每月逢双周周____上午____点到男方处接孩子探视,于当日下午____点之前送回男方住处。

二、双方共同财产分割方案如下:

夫妻双方共有的位于_________市________路________栋_______号________室房屋登记在双方名下,系双方共同财产。现双方约定:

离婚后,该套房屋归男方所有,女方配合男方办理产权变更登记手续。因办理产权变更登记手续所应支付的一切税费由男方承担。

为保障子女的居住和生活环境,女方放弃该套房产的共同财产分割折价款。

三、女方自愿自筹______元人民币作为父母义务抚养子女期间的医疗费用,若以上钱款不足以支付以上医疗费用,超出______部分,由男方承担。

四、双方各自名下的其它财产归各自所有。

五、夫妻双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。

上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。

(本协议一式_____份,当事人双方各执___份,交婚姻登记机关存档备案一份)

注:本协议书范本为___地区民政局统一格式。

立协议人:_________________________________。

男方:____________女方:_____________

________________年____________月_______日________________年____________月_______日

离婚协议书模板免费篇13

男方(以下简称甲方):___________________

女方(以下简称乙方):___________________

甲乙双方于____年____月____日经登记结婚。现鉴于双方夫妻感情确已破裂,经协商一致,就离婚相关事宜达成如下协议。

1、现双方一致同意解除婚姻关系。

2、夫妻共同财产及分割:

(1)夫妻共同财产主要为登记产权人为____、______的位于___市___区___村___的商品房(套内面积约为___平方米),含装饰装修。

(2)对财产分割的意见

1)甲乙双方的婚前财产及夫妻关系存续期间的个人财产归各自所有,双方对各自所有物并无争议;

2)乙方同意甲方独自享有位于____市____区____的商品房____%的产权(含家具家电等);甲方补偿乙方人民币____万元(大写:____________________万元整)。

3、双方婚生女儿____由乙方负责抚养(即跟随其共同生活),甲方按月支付小孩抚养费___元。

4、办理离婚登记手续后,乙方应无条件配合______。

5、双方一致确认

没有夫妻共同债务。双方自行承担对外所欠债务,若有任何第三人向双方主张共同债权,对外负债的名义债务人应赔偿因此给夫妻另一方造成的所有损失。

6、双方应于本协议签署后___日内共同到婚姻登记机关办理离婚登记。

7、本协议经各方签字后生效,一式___份,双方各执___份,另一份留存民政部门。

男方:________________女方:________________

________年____月____日________年____月____日

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