下面是小编为大家整理的医院授权委托书样本,供大家参考。
兹因患者 因 工作关系 重病 路途遥远 出 国
确实无法亲自办理病历资料申请，特委托: 代为向贵院申办，申办资料项目范围为：
以供----之用。
此 致 医院
委托人：
(签章)身份证号：
户籍地：
受委托人：
身份证号：
户籍地：
电 话：(1) (2)
年 月 日
委托人证件影印本 受托人证件影印本
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